申請書一覧
※申請書の提出先については、こちらをご覧ください。
健康保険の資格・適用に関する書式
- 書式はこちらからダウンロードし印刷のうえご提出ください。
- ※のついた様式はここからダウンロードせず、人事部門からの案内のとおりにWeb申請（家族変更届）を行ってください。追って大槻経営労務管理事務所より必要書類一式が送付されます。（任意継続被保険者を除く）
| 書式 各書式において「被保険者証」とあるものは |
記入例 |
|---|---|
| 被扶養者（異動）届※ | 記入例 記入例2（減） |
| 被扶養者調書 | 記入例 |
| 扶養理由書 | 記入例 |
| 被保険者証／高齢受給者証 滅失（き損）／再交付申請書 | 記入例 |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
| 任意継続被保険者 資格喪失届 兼 保険料還付請求書 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
- 書式はこちらからダウンロードし印刷のうえご提出ください。
- ※のついた様式はここからダウンロードせず、人事部門からの案内のとおりにWeb申請（家族変更届）を行ってください。追って大槻経営労務管理事務所より必要書類一式が送付されます。（任意継続被保険者を除く）
| 書式 各書式において「被保険者証」とあるものは |
記入例 |
|---|---|
限度額適用認定申請書には、電子申請と紙面郵送の2通りあります。
|
記入例 |
| 療養費支給申請書 | 記入例 |
| 靴型装具の写真について | |
| 領収（診療）明細書 | |
| 診療内容明細書（海外療養費） 健康保険用国際疾病分類表（別紙） |
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| 領収明細書（海外療養費） | |
| 歯科診療内容明細書（海外療養費） | |
| 調査に関わる同意書（海外療養費、海外出産による出産育児一時金） | |
| 出産育児一時金・付加金請求書※ | 記入例 |
| 出産育児一時金・付加金請求書（受取代理制度） | 記入例 |
| 出産手当金請求書※ | 記入例 |
| 傷病手当金請求書 | 記入例 |
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
| 埋葬料（費）・付加金請求書※ | 記入例 |
| 権利承継届 | |
| 第三者行為による傷病届（交通事故） | 記入例 |
| 事故発生状況報告書（交通事故） | 記入例 |
| 念書（相手側） 念書（被保険者） |
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| 人身事故証明書入手不能理由書 | 記入例 |
| 第三者行為による傷病届（交通事故以外） | 記入例 |
| 事故発生状況報告書（交通事故以外） | |
| 念書（相手側） 念書（被保険者） |
